Krankenkasse bzw. Kostenträger
BG der Bauwirtschaft03
Name, Vorname des Versicherten
Königsstein
geb. am
Ludger 22.06.1935
Musterstr. 1
10623 Berlin
KostenträgerkennungVersicherten-Nr.Status
104212059X234567890
Betriebsstätten-Nr.Arzt-Nr.Datum
83838220229.09.2022

Arbeitsunfähigkeits- 1
bescheinigung
Erstbescheinigung
Folgebescheinigung
Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt.
Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit
dem Durchgangsarzt
zugewiesen
arbeitsunfähig seit

voraussichtlich arbeitsunfähig
bis einschließlich oder letzter
Tag der Arbeitsunfähigkeit
10.10.2022
festgestellt am
29.09.2022
sonstiger Unfall,
Unfallfolgen


Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber
Hausarztpraxis Dr. Topp-Glücklich

Musterstr. 2
10623 Berlin
Tel: 0301234567
Dr. med. Hans Topp-Glücklich
Hausarzt
838382202
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Dokumentenversion: 1.1.0
Dokumententyp: e010
PRF.NR. KBV-Pruefnummer
2ed6995a-ddcb-4af9-af62-80dac413408b