Krankenkasse bzw. Kostenträger
AOK Rheinland/Hamburg
03
Name, Vorname des Versicherten
Königsstein
geb. am
Ludger
22.06.1935
Musterstr. 1
10623 Berlin
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
104212059
X234567890
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
555555523
29.09.2022
Arbeitsunfähigkeits-
1
bescheinigung
☒
Erstbescheinigung
☐
Folgebescheinigung
Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt.
☐
Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit
☐
dem Durchgangsarzt
zugewiesen
arbeitsunfähig seit
29.09.2022
voraussichtlich arbeitsunfähig
bis einschließlich oder letzter
Tag der Arbeitsunfähigkeit
09.10.2022
festgestellt am
29.09.2022
☐
sonstiger Unfall,
Unfallfolgen
Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber
Krankenhaus Test
Musterstr. 2
10623 Berlin
Tel: 0301234567
Dr. med. Hans Topp-Glücklich
fachärztliche Innere Medizin
555555523
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Dokumentenversion:
1.1.0
Dokumententyp:
e010
PRF.NR.
KBV-Pruefnummer
ccd9f64f-5066-5181-93cf-26a8d94fd560