Krankenkasse bzw. Kostenträger
BG der Bauwirtschaft
03
Name, Vorname des Versicherten
Königsstein
geb. am
Ludger
22.06.1935
Musterstr. 1
10623 Berlin
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
104212059
X234567890
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
838382202
29.09.2022
Arbeitsunfähigkeits-
1
bescheinigung
☐
Erstbescheinigung
☒
Folgebescheinigung
Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt.
☒
Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit
☒
dem Durchgangsarzt
zugewiesen
arbeitsunfähig seit
voraussichtlich arbeitsunfähig
bis einschließlich oder letzter
Tag der Arbeitsunfähigkeit
10.10.2022
festgestellt am
29.09.2022
☐
sonstiger Unfall,
Unfallfolgen
Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber
Hausarztpraxis Dr. Topp-Glücklich
Musterstr. 2
10623 Berlin
Tel: 0301234567
Dr. med. Hans Topp-Glücklich
Hausarzt
838382202
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Dokumentenversion:
1.1.0
Dokumententyp:
e010
PRF.NR.
KBV-Pruefnummer
2ed6995a-ddcb-4af9-af62-80dac413408b