voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
09.10.2022
festgestellt am
29.09.2022
Ausfertigung zur Vorlage bei der Krankenkasse
Krankenhaus Test 345678901 Musterstr. 2 10623 Berlin
Tel: 0301234567 Dr. med. Hans Topp-Glücklich fachärztliche Innere Medizin 555555523
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
E10.20
G
N08.3
G
S42.3
G
L
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
S82.28
G
R
☐
sonstiger Unfall, Unfallfolgen
☐
Versorgungsleiden (z.B. BVG)
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
☐
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
☐
stufenweise Wiedereingliederung
☐
Sonstige
Im Krankengeldfall
☐
ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall
☐
Endbescheinigung
Hinweis für Versicherte zum Krankengeld
Wird Ihnen in der Arztpraxis die Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit für die Krankenkasse ausgehändigt, leiten Sie diese bitte an Ihre Krankenkasse weiter. Dadurch können zeitliche Verzögerungen bei der Gewährung von Kranken- bzw. Verletztengeld vermieden werden.