voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
15.10.2022
festgestellt am
29.09.2022
Ausfertigung zur Vorlage bei der Krankenkasse
Hausarztpraxis Dr. Topp-Glücklich 031234567 Musterstr. 2 10623 Berlin
Tel: 0301234567 Dr. med. Hans Topp-Glücklich Zahnarzt 838382202
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
E10.20
G
N08.3
G
S42.3
G
L
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
S82.28
G
R
Q01.9
V
S22.32
Z
Ein sehr kranker Patient
☐
sonstiger Unfall, Unfallfolgen
☐
Versorgungsleiden (z.B. BVG)
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
☐
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
☐
stufenweise Wiedereingliederung
☐
Sonstige
Im Krankengeldfall
☒
ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall
☐
Endbescheinigung
Hinweis für Versicherte zum Krankengeld
Wird Ihnen in der Arztpraxis die Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit für die Krankenkasse ausgehändigt, leiten Sie diese bitte an Ihre Krankenkasse weiter. Dadurch können zeitliche Verzögerungen bei der Gewährung von Kranken- bzw. Verletztengeld vermieden werden.