Krankenkasse bzw. Kostenträger
Bayerische Beamtenkrankenkasse Aktiengesells03
Name, Vorname des Versicherten
Königsstein
geb. am
Ludger 22.06.1935
Musterstr. 1
10623 Berlin
KostenträgerkennungVersicherten-Nr.Status
168141347X2345678901 00 00 00
Betriebsstätten-Nr.Arzt-Nr.Datum
03123456783838220229.09.2022

Arbeitsunfähigkeits- 1
bescheinigung
Erstbescheinigung
Folgebescheinigung
Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit
dem Durchgangsarzt
zugewiesen
arbeitsunfähig seit
29.09.2022
voraussichtlich arbeitsunfähig
bis einschließlich oder letzter
Tag der Arbeitsunfähigkeit
06.10.2022
festgestellt am
29.09.2022


Ausfertigung zur Vorlage bei der Krankenkasse
Hausarztpraxis Dr. Topp-Glücklich
031234567
Musterstr. 2
10623 Berlin
Tel: 0301234567
Dr. med. Hans Topp-Glücklich
Hausarzt
838382202
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
ICD-10 - CodeICD-10 - CodeICD-10 - Code
E10.20  G    N08.3  G    S42.3  G  L 
ICD-10 - CodeICD-10 - CodeICD-10 - Code
S82.28  G  R  Q01.9  V    S22.32  Z   
 
Ein sehr kranker Patient 
sonstiger Unfall,
Unfallfolgen
Versorgungsleiden
(z.B. BVG)
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation
stufenweise
Wiedereingliederung
Sonstige 
Im Krankengeldfall ab 7. AU-Woche oder
sonstiger Krankengeldfall
Endbescheinigung
Hinweis für Versicherte zum Krankengeld
Wird Ihnen in der Arztpraxis die Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit für die Krankenkasse ausgehändigt, leiten Sie diese bitte an Ihre Krankenkasse weiter. Dadurch können zeitliche Verzögerungen bei der Gewährung von Kranken- bzw. Verletztengeld vermieden werden.
Dokumentenversion: 1.1.0
Dokumententyp: e010
PRF.NR. KBV-Pruefnummer
769857c5-2107-57f7-9a64-2dd58ed5669e