Krankenkasse bzw. Kostenträger
AOK Rheinland/Hamburg03
Name, Vorname des Versicherten
Königsstein
geb. am
Ludger 22.06.1935
Musterstr. 1
10623 Berlin
KostenträgerkennungVersicherten-Nr.Status
104212059X2345678901 00 00 00
Betriebsstätten-Nr.Arzt-Nr.Datum
03123456783838220229.09.2022

Arbeitsunfähigkeits- 1
bescheinigung
Erstbescheinigung
Folgebescheinigung

Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit
dem Durchgangsarzt
zugewiesen
arbeitsunfähig seit

voraussichtlich arbeitsunfähig
bis einschließlich oder letzter
Tag der Arbeitsunfähigkeit
15.10.2022
festgestellt am
29.09.2022


Ausfertigung für Versicherte
Hausarztpraxis Dr. Topp-Glücklich
031234567
Musterstr. 2
10623 Berlin
Tel: 0301234567
Dr. med. Hans Topp-Glücklich
Zahnarzt
838382202
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
ICD-10 - CodeICD-10 - CodeICD-10 - Code
E10.20  G    N08.3  G    S42.3  G  L 
ICD-10 - CodeICD-10 - CodeICD-10 - Code
S82.28  G  R  Q01.9  V    S22.32  Z   
 
Ein sehr kranker Patient 
sonstiger Unfall,
Unfallfolgen
Versorgungsleiden
(z.B. BVG)
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation
stufenweise
Wiedereingliederung
Sonstige 
Im Krankengeldfall ab 7. AU-Woche oder
sonstiger Krankengeldfall
Endbescheinigung
Hinweis für Versicherte zum Kranken- und Verletztengeld
Achten Sie bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit auf eine lückenlose ärztliche Feststellung, da sonst ein Krankengeldverlust droht. Hierfür ist es erforderlich, dass Sie sich spätestens an dem Werktag, der auf den letzten Tag der aktuellen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung folgt, bei Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit bestätigen lassen. Legen Sie immer ihre aktuell gültige Versichertenkarte vor, um Probleme bei der Zahlung von Kranken- oder Verletztengeld zu vermeiden. Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.
Dokumentenversion: 1.1.0
Dokumententyp: e010
PRF.NR. KBV-Pruefnummer
08b97c0c-6b65-4f33-a985-66ffd6fb2322