Krankenkasse bzw. Kostenträger
Continentale Krankenversicherung a.G.03
Name, Vorname des Versicherten
Königsstein
geb. am
Ludger 22.06.1935
Musterstr. 1
10623 Berlin
KostenträgerkennungVersicherten-Nr.Status
168140017X234567890
Betriebsstätten-Nr.Arzt-Nr.Datum
99999990029.09.2022

Arbeitsunfähigkeits- 1
bescheinigung
Erstbescheinigung
Folgebescheinigung
Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt.
Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit
dem Durchgangsarzt
zugewiesen
arbeitsunfähig seit
29.09.2022
voraussichtlich arbeitsunfähig
bis einschließlich oder letzter
Tag der Arbeitsunfähigkeit
06.10.2022
festgestellt am
29.09.2022
sonstiger Unfall,
Unfallfolgen


Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber
Hausarztpraxis Dr. Topp-Glücklich

Musterstr. 2
10623 Berlin
Tel: 0301234567
Dr. med. Hans Topp-Glücklich
Hausarzt
999999900
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Dokumentenversion: 1.1.0
Dokumententyp: e010
PRF.NR. KBV-Pruefnummer
28b4cfbc-e4cf-5c84-94bc-f903d1e9e40f