voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
06.10.2022
festgestellt am
29.09.2022
Ausfertigung für Versicherte
Hausarztpraxis Dr. Topp-Glücklich 001234567 Musterstr. 2 10623 Berlin
Tel: 0301234567 Alexander Fischer Facharzt für Innere Medizin 555555472 Dr. med. Hans Topp-Glücklich Hausarzt 838382202
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
E10.20
G
N08.3
G
S42.3
G
L
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
ICD-10 - Code
S82.28
G
R
Q01.9
V
S22.32
Z
Ein sehr kranker Patient
☐
sonstiger Unfall, Unfallfolgen
☐
Versorgungsleiden (z.B. BVG)
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
☐
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
☐
stufenweise Wiedereingliederung
☐
Sonstige
Im Krankengeldfall
☐
ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall
☐
Endbescheinigung
Hinweis für Versicherte zum Kranken- und Verletztengeld
Achten Sie bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit auf eine lückenlose ärztliche Feststellung, da sonst ein Krankengeldverlust droht. Hierfür ist es erforderlich, dass Sie sich spätestens an dem Werktag, der auf den letzten Tag der aktuellen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung folgt, bei Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit bestätigen lassen. Legen Sie immer ihre aktuell gültige Versichertenkarte vor, um Probleme bei der Zahlung von Kranken- oder Verletztengeld zu vermeiden. Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.